2.“小改造”背后是“大公益”

付費流程的改造使醫(yī)院回歸公益性本質，而不是“看到錢才救命”

從“先付費再看病”到“先看病后付費”，對醫(yī)院來說，只是服務流程的一個小改造，意味著少蓋一些收費章，多一些運營成本。然而，對于患者來說，這樣的“小改造”卻是“大方便”。

過去，我國居民看病大多是先墊付、后醫(yī)保報銷的方式，沒有參加醫(yī)保的患者全靠自付，造成沒有經濟條件的患者難以及時得到治療。近年來，隨著人人享有的醫(yī)保體系建立，新農合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋人群已達到95%以上。因此，醫(yī)療機構開展“先看病后付費”，已經具備了一定的基礎。

“這種服務形式可以提高醫(yī)療質量和效率，患者不用再一單一清、重復排隊，將看病的時間耗費在排隊的中間環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了醫(yī)院以患者為中心的服務理念，彰顯公立醫(yī)院的公益性，可以在一定程度上改善醫(yī)患關系。”中國人民大學醫(yī)改研究中心主任、公共管理學院教授王虎峰說。

山東省日照市莒縣衛(wèi)生局局長賈紹友認為，對患者來說，這是一種支付方式的變革，患者不需要先湊一筆錢再報銷。“先看病后付費”方便患者，也是公益性的體現(xiàn)。

徐俊波說，當初推行該模式，考慮更多的是社會責任。“公立醫(yī)院本來就有救死扶傷的公益性責任，應該在患者最需要的時候提供及時救治，不能讓患者因為沒錢而得不到救治。”他說，從實際運行情況來看，該舉措還提升了醫(yī)院的可信度。在當年該市患者滿意度測評中，該院同比上升12位，醫(yī)療糾紛發(fā)生率同比下降21.5%。

專家認為，患者先交出足夠的現(xiàn)金再看病，服從醫(yī)院的“生產程序”，醫(yī)生所見更多的是“病”而不是“人”。付費流程的改造使醫(yī)院回歸公共服務機構的公益性本質，即在疾病危及到公眾的生命基本權益時，公立醫(yī)院有責任對公眾提供及時的救治，而不應“看到錢才救命”。患者則實現(xiàn)按需看病，權益得到保障。

在很多國家，尤其是有醫(yī)療保險的國家，“先看病后付費”是通行的形式。主要有三種：英國全民免費醫(yī)療模式，個人只要預約排隊幾周時間，無需支付費用或支付很小一部分；德國全民參保，個人只需支付自付的一部分；美國信用系統(tǒng)很完善，以個人的信用為擔保，任何個人急診到醫(yī)院就診都予以救治。醫(yī)院開出費用清單，符合救助條件的患者由政府救助，如果有能力支付的不予支付醫(yī)院，可以到法院起訴。

王虎峰說，我國各地開展的“先看病后付費”服務有幾種形式：第一種是先儲值，看完病將所有項目一起付費，不用在看病中間多次排隊交費；第二種是先住院后付費，出院時一并結算；第三種是除了一些較貴的檢查項目之外，在門診的一般項目都是先看病后付費。

“我國基本醫(yī)療保障水平總體較低，個人自付金額較高，醫(yī)保發(fā)展的地區(qū)差異較大。對于醫(yī)院來說，除了先儲值的形式外，其他形式都需要醫(yī)院墊付資金，面臨患者逃費、欠費的風險。”王虎峰說。

3.建立醫(yī)療機構風險分擔機制

基層已具備全面推行“先看病后付費”的條件

我國什么時候才能全面推行“先看病后付費”？馬進說，保障醫(yī)院的運營不受影響，是改革推開的關鍵。“患者逃費、欠費的壞賬多了，醫(yī)院的運營會受到影響，改革效果難以持續(xù)。”

如何解決好醫(yī)院的利益保障問題？王虎峰提出了三方面的建議：

財政、民政部門應對一些特殊群體進行兜底救助，如城鄉(xiāng)特殊困難人群、急救急診患者、“三無”（無身份證明、無責任承擔機構、無支付能力）患者等，這部分人經濟承擔能力有限，需要有關部門對他們進行兜底保障。

建立醫(yī)療機構風險分擔機制，對試點單位給予財力保障。在基層醫(yī)療機構，就診的流動人員較少，服務對象是穩(wěn)定的當?shù)厝巳海�他們有當�(shù)氐尼t(yī)保，減少了醫(yī)療機構的墊付風險；而在城市大醫(yī)院，外來的就醫(yī)人群較多，不可能像當?shù)貐⒈Ｈ艘粯樱�由當�(shù)蒯t(yī)保機構及時結算給醫(yī)療機構，醫(yī)療機構的風險較大。建議在一定區(qū)域內的醫(yī)療機構試點設立風險預備金或救助基金等，對醫(yī)療機構的風險進行分散和分擔。

醫(yī)保保障到什么程度，付費便捷就應達到什么程度。在保障體系的框架內，逐步推行“先看病后付費”。第一步，當?shù)蒯t(yī)保參保人應在參保地先享受“先看病后付費”服務，不用再重復排隊繳費；第二步，逐步解決流動人口異地就醫(yī)的服務問題，這個過程可能比較漫長，需要進行醫(yī)保信息聯(lián)網、提高統(tǒng)籌層次、協(xié)調參保地和就醫(yī)地雙方結算事宜等；第三步，所有人都能享受所有項目的“先看病后付費”服務。

馬進認為，當前上海推行“先看病后付費”的醫(yī)療機構，面對的是當?shù)蒯t(yī)保患者，當?shù)蒯t(yī)保卡和銀行卡征信系統(tǒng)是聯(lián)動的，只要欠費，銀行賬戶可作為信用擔保，及時支付或凍結賬戶。“如果要實行該服務，將個人的就醫(yī)卡和銀行賬戶連接，或許是全面推行的關鍵。未來可以借鑒國際經驗，給每個人建立單一的社保號，與銀行等信用系統(tǒng)連起來，這樣逃費問題就會變少了。”他說。

從現(xiàn)實情況來看，面向“三無”人員的國家疾病應急救助制度已出臺。全國統(tǒng)一的社保卡發(fā)放近3億張，到2015年，社保卡將發(fā)行8億張，覆蓋我國60%的人口。而各地衛(wèi)生部門也在發(fā)放居民健康卡，覆蓋農村人口。很多省份的社保卡、居民健康卡帶有金融功能，為推行“先看病后付費”奠定了基礎。

目前，基層地區(qū)已具備全面推行“先看病后付費”的條件。“先看病后交錢，挑戰(zhàn)個人誠信問題。然而，在全民醫(yī)保和報銷比例提高、個人花費減少的情況下，新農合卡成為信用憑證，加上信息系統(tǒng)的管理手段，使該付費方式的變革在基層實行比較容易。”呂富說。

成都市醫(yī)管局總結了試點經驗，認為改革的困難總體在可控范圍，應成為醫(yī)改的一個重要方向。為此，應加強醫(yī)院和衛(wèi)生、人社、財政、民政等各部門之間的聯(lián)動，強化政策保障，建立常態(tài)化的保障機制，為患者的生命救治兜底，體現(xiàn)醫(yī)療服務的公益性，彰顯社會的公平正義。